Pagina principala / Noutati editoriale / Publicatii / EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI BY MARIO MICHELANGELO STROMILLO

Nutritie

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI BY MARIO MICHELANGELO STROMILLO

Bolnnavul intră în cabinetul de consultaţii, şi primul contact ne dă deja câteva indicaţii preţioase asupra stării sale generale, asupra totalităţii sale şi chiar asupra bolii sale. Se ia aminte la culoarea pielii sale, la expresia privirii sale, la culoarea buzelor, a unghiilor (acrocianoză), la dishidrie (mâini umede).

Scriem apoi o fişă medicală:

- numele

- vârsta

- profesiunea

- greutatea

- numărul copiilor (dacă există).

Apoi îl întrebăm pe bolnav ce îl deranjează în prezent, fără a intra în detalii şi îl întrebăm despre somnul său (calitatea şi cantitatea), despre apetit (pofta de mâncare), despre digestie, despre funcţia intestinală (frecvenţă etc.), asupra urinilor (culoare, cantitate/24 h etc.). Dacă pacientul e femeie, întrebăm dacă menstruaţiile sunt regulate, abundente, cu sau fără cheaguri. Începem apoi exemenul bolnavului: un examen complet şi sistematic ne dă detalii majore pe care nu ni le poate da interogatoriul, deoarece e obiectiv şi permite urmărirea cu exactitate a evoluţiei bolii.

În ceea ce priveşte trecutul sau bolile, ele fie au lăsat urme (şi voi trebuie să le găsiţi) fie nu au lăsat nici o urmă şi aşadar nu ne interesează pentru problema actuală. Orice mică alterare pe care examenul vostru o va descoperi va face parte dintr-un „portret” fizio-patologic al bolnavului dumneavoastră, în care vă reasumaţi opinia dumneavoastră asupra stării sale, şi care vă va indica tratamentul.

Trebuie să îl vedeţi pe bolnavul dumneavoastră „în mod panoramic”, trecând cu gândirea dumneavoastră asupra fiecărei dintre funcţiile sale, şi asupra fiecăruia dintre organele sale, pentru a descoperi disfuncţiile.

Dacă bolnavul dumneavoastră vă aduce radiografii sau examene de laborator, este de preferinţă să consultaţi aceste materiale după ce examenul şi judecata dumneavoastră au ajuns la final, ca o confirmare, sau mai puţin, a diagnosticului pe care dumneavoastră l-aţi stabilit.

Instrumentele de care vă serviţi sunt simple:

- un stetoscop biauricular

- un stetoscop monoauricular (din lemn/metal) care amplifică mai puţin timbrul zgomotelor ascultate

- un tensiometru (sfigmomanometru)

- un ciocan pentru reflexe

- un cronometru

- un centimetru

- urechile dumneavoastră

- mâinile dumneavoastră, şi

- logica dumneavoastră clinică.

Se ia pulsul bolnavului, mai întâi aşezat, şi apoi în picioare. Diferenţa între numărul de pulsaţii numărate în poziţia şezând şi cele numărate în picioare traduce adaptarea miocardului la efort. Dacă diferenţa între cele două nu depăşeşte numărul 8, adaptarea miocardului este perfectă.

Observaţi chiar şi caracterul pulsului: întins (renal), săltător (hipertensiune arteriala – HTA), rotund (aortic), dur sau comprimabil cu uşurinţă (aortic). Dacă numărul de pulsaţii este mai mic decât 64, este vorba de un puls hepatic.

Observaţi mâinile şi vedeţi dacă sunt umede (tulburări urinare sau circulatorii), reci şi violacee (acrocianoză), sau umflate (suculente) (tulburări venoase, edeme). Apoi bolnavul se aşează în faţa noastră cu spatele, mâinile aşezate pe genunchi, spatele destins, pentru a putea percuta apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale, dorsale, lombare. Dacă percuţia este dureroasă, sau dacă ea lasă eritem, trebuie să vă gândiţi la o decalcifiere a coloanei vertebrale.

Cu acul din ciocanul de reflexe atingeţi uşor spatele pacientului şi testaţi răspunsul cutanat (linia albă sau roşie, dermografismul simplu sau urticaria, vă informează asupra capacităţii de reacţie a sistemului capilar, asupra atoniei sale sau asupra excitabilităţii sale exagerate).

Examinaţi pielea şi vedeţi dacă aceasta este uscată (deshidratare), grasă, infiltrată, vie.

Percuţia plămânilor – o matitate a spaţiilor interscapulare vă va face să vă gândiţi la o congestie limfo-glandulară. O sonoritate, la bronsiectazie, la cavitate, la emfizem, la pneumptorax.

Ascultaţia plămânilor: bolnavul trebuie să respire ţinând mâinile pe genunchi şi gura deschisă. Ascultaţi cu atenţie vârfurile plămânilor, liniile omoplaţilor, şi bazele. Printre semnele pulmonare, bronhiale sau pleurale obişnuite, încercaţi să dozaţi volumul respirator care, dacă este insuficient, este o cauză a multor boli. Luaţi notiţe pe hârtia dumneavoastră dacă respiraţia este bogată, mediocră, sau slabă; dacă e veziculară, bronhială, amforică, neregulată, dacă expiraţia este prelungită; apoi cereţi bolnvului dumneavoastră să spună susurând: „KISS – KISS – KISS”, ascultând şi comparând în mod sintetic timbrul pe care îl asumă vocea susurată de-o parte şi de alta a coloanei vertebrale. Dacă timbrul este amforic, gândiţi-vă la o microcavernă, la o microbronşiectazie. Se pot descoperi astfel bronşiectaziile microscopice care scapă la examenul radiologic. Marile cavităţi sunt deja percepute la auscultaţie. O cavitate de importanţă medie poate fi descoperită cu auscultaţia şi vocea susurată, însă o cavitate mică poate fi descoperită doar prin intermediul lui „kiss – kiss – kiss”. Timbrul bronhial localizat într-o zonă restrânsă semnalizează o condensare a ţesutului pulmonar (kiss – kiss – kiss bronhial şi bolnav fără febra), o neoformare a ţesutului conjuctiv într-un lob pulmonar. Ralurile sibilante acute indică bronhostenoza. O rezonanţă mare este semn de tumefacţie glandulară. Dacă astfel de tumefacţii sunt simetrice, ele sunt rezultatul Bordetella Pertussis; dacă ele sunt unilaterale, sunt rezultatul unei lobite specifice.

Apoi cereţi bolnavului să spună ceva (de exemplu numele lui), cu voce gravă, tărăgănată, cavernoasă. În funcţie de rezonanţa auscultaţiei, gândiţi-vă la o cicatrice conjuctivă localizată (rezultat al unei peribronşite, al unei lobite sau a unei bronhopneumonite) sau la o infiltraţie masivă a ţesutului conjuctiv care, împreună cu hipoxemia consecutivă, va sta la baza multor disfuncţii.

Dacă această auscultaţie obişnuită vă va lăsa o cât de mică incertitudine, puneţi bolnavul dumneavoastră în alte poziţii: culcat pe burtă, pe flancul drept şi stâng, pentru a decomprima această sau acea regiune pulmonară, şi ascultaţi, şi comparaţi.

Acest examen pulmonar complet vă va învăţa despre una din cele 4 mari funcţii ale organismului: respiraţia, ale cărei tulburări au întotdeauna repercursiuni care depăşesc planul local, dând o hematoză necorespunzătoare.

Apoi cereţi-i bolnavului dumneavoastră, încă aşezat pe scaunul său (fără spătar), să se aplece înainte şi percutaţi flancurile sale drept şi stâng cu marginea cubitală a mâinii. Dacă această manevră provoacă o durere sau o senzaţie neplăcută, gândiţi-vă la o congestie a bazinetului renal.

În continuare, bolnavul se ridică şi dumneavoastră îi examinaţi palatul şi gâtul. Un palat palid trebuie să vă facă să înţelegeţi o respiraţie insuficientă (adică ceea ce vă va confirma datele pe care le-aţi primit în urma auscultaţiei) – ceea ce înseamnă că constricţia capilarelor palatului este reflectarea constricţiei capilarelor pulmonare!

Din contră, o disfuncţie respiratorie cu un palat roz este de origine recentă. Venulele dilatate pe vălul palatin, pe luetă şi pe pilierii palatini corespund unei staze venoase, unui ficat mărit, unei spline mărite şi, probabil, a hemoroizilor.

Gândiţi-vă în acest caz la paludismul cronic al lui Stromillo.

Examinaţi după aceea auscultaţia apexurilor, în fosele supra- şi subscapulare, şi cu bolnavul care îşi reţine un moment respiraţia, zgomotele cardiace la orificiile aortic şi pulmonar, şi la apex. Accentuarea zgomotului II în orificiul aortic vă va face să căutaţi o HTA sau o insuficienţă renală; o accentuare la orificiul pulmonar vă va confirma diminuarea suprafeţelor pulmonare.

Apoi comprimaţi la nivelul punctelor de emergenţă a nervilor supra- şi suborbitali, şi veţi fi informaţi asupra stării sinusurilor frontale şi maxilare. O durere poate fi semn că există o inflamaţie a sinusurilor (sinuzită).

Confruntând sensibilitatea (găsită cu degetele voastre) la nivelul foselor supraclaviculare (la inserţia muşchiului streno-cleido-mastoidian) puteţi găsi la dreapta (nervul frenic, nervul laringeu superior) o sensibilitate la nivelul vezicii biliare, şi la stânga o sensibilitate a regiunii duodeno-pancreatice.

Căutaţi cu degetele sensibilitatea cardiacă de o parte şi alta a sternului. Dacă „punctele aortice” sunr exagerat de sensibile, gândiţi-vă la aortită sau la angor (angină). Apoi măsuraţi matitatea cardiacă cu percuţia simplă (ne amintim că rezultatul corespunde matităţii cardiace relative prin expansiunea pulmonară în acea zonă) şi notaţi diametrul aortic (ectazia aortei) şi diametrul medial al inimii (inimă mărită în dreapta sau în stânga).

Pentru a examina matitatea hepatică – ficatul este foarte adesea mărit în volum, cu consecinţe corespunzătoare din punct de vedere mecanic: diminuări ale excursiilor diafragmatice, şi compresia bazei pulmonare drepte, stază venoasă în sustemul portal. Sângele care stagnează în lacurile sanguine ale ficatului şi ale splinei este pierdut pentru marea circulaţie; pierdere care se traduce în tulburări circulatorii ale suprafeţei respiratorii, în obstacol pentru excursiile diafragmatice, în staze venoase ale viscerelor, şi într-o diminuare a debitului cardiac.

Menţinând bolnavul în picioare, se examinează articulaţiile: umerii, coatele, articulaţiile mâinii şi se caută eventualele semne de nevrită sau de bloc al articulaţiei. Apoi bolnavul se întinde şi se măsoară tensiunea arterială.

Examen al abdomenului: palpaţi uşor regiunea veziculară, şi cadranele superioare ale abdomenului. Cu această palpare uşoară şi prelungită se găsesc uşor cardio-spasmul, pilorita, duodenita, colecistita, colita spastică, megacolonul, tumorile abdominale. Palpaţi cele două fose abdomibale, căutând durerea, spasmele, apărarea sau contractura.

În punctul lui MacBurnez, şi la fel în stânga, încercaţi să palpaţi un cordon care coboară oblic, de la flancuri către vezică: ureterul. Dacă acesta este dilatat şi sensibil, vă demonstrează o congestie a căilor urinare mari, litiaza, nisipul, şi vă dă indicaţii formale pentru o curăţire a aparatului urinar.

În concavitatea epigastrică se vor căuta pulsaţiile aortei abdominale, care sunt uşor de simţit la subiecţii slabi sau la persoanele nervoase (angor abdominal). Apoi se va percuta traiectul colonului, observând zonele de matitate, de distensie, de meteorism.

Alături de acest examen obişnuit, orice altă explorare rămâne în mod evident valabilă, în special în ascită, în tumorile abdominale, în peritonită, în hemoroizi, în afecţiunile căilor genitale.

Observaţi şi comparaţi temperatura picioarelor, a gambelor, a coapselor (arterită, flebită). Căutaţi pulsaţiile arterei pedioase, edemele gleznei; examinaţi articulaţiile membrului inferior de la genunchi în jos, apoi căutaţi reflexele, semnul lui Lasegue.

După acest examen general, trebuie să aveţi deja o idee completă asupra bolnavului dumneavoastră, şi tulburările sale ar trebui să vă apară clar.

Va trebui să completaţi întotdeauna examenul dumneavoastră cu o analiză completă a urinei, şi adesea cu un examen al sângelui (numărul de globule roşii, formula leucocitară, trombocitele, V.S.H., glicemia).

În final, o interogare discretă asupra vieţii, asupra muncii depuse, asupra preocupărilor bolnavului, vă va da adesea cheia problemei.

Rămâne de stabilit o ierarhie de valori a ceea ce s-a găsit.

Care este punctul de plecare? Alterările respiratorii sunt cele care au provocat hipoxemia, deficienţa diferitelor ţesuturi, sau tulburările circulaţiei periferice, sau acumularea metaboliţilor în lichidele extracelulare, cele care au deschis poarta bolii?

Tratamentul, aşa cum am spus deja, va fi îndreptat asupra omului ca întreg, ţinând cont de forţele sale, de tulburările sale. Va trebui să ţineţi seama, mai ales, de restabilirea celor 4 mari funcţii ale organismului:

Respiraţia – Circulaţia – Asimilaţia – Eliminarea

să redaţi organismului mijloacele sale naturale de apărare împotriva diverşilor agresori care, găsindu-şi sprijin în scăderea rezistenţei organismului, au creat boala.

Noi atribuim o mare valoare diagnostică examenului complet de urină, care este un adevărat „stetoscop renal” al metabolismului general.

ANALIZA URINEI:

Cu o alimentaţie obişnuită (pâine, carne, cartofi, unt, lapte) şi o activitate medie, densitatea urinei în mod normal oscilează între 1018-1022. La o densitate de 1018 şi un volum de 1500 grame, substanţele solide vor fi de la 37 la 43 gr.-litru, sau 35 gr./zi.

O densitate de 1022, cu un volum urinar de 1200 gr., reprezintă un reziduu solid de 45 gr./litru şi de 54 gr./zi.

O densitate de mai mult de 1023 indică o iritaţie potenţială a tubilor contorţi, a ureterelor, a vezicii şi a uretrei. Dacă densitatea urinei ajunge la 1027-1030, cu un volum exagerat, trebuie să ne gândim la diabet. Dacă densitatea, măsurată în mod repetat, rămâne mult timp sub 100-1010, se poate pune diagnosticul de nefroscleroză.

Creşterea seriei proteice: 23-25 gr. uree/litru, 1 gr. acid uric, şi 1 gr. amoniac, indică un metabolism crescut.

Dacă se normalizează aportul de carne, de peşte şi de brânză al bolnavului, şi dacă în acelaşi timp volumul rămâne normal (1200-1500 cc/zi), şi seria proteică rămâne exagerată, trebuie să ne gândim la tuberculoză ulceroasă şi evolutivă (creşterea ureei derivă din distrucţia masivă a protoplasmei celulelor alveolare).

În boala Basedow, tirozina (extractul tiroidian proiectat în sânge) acţionează ca o foale ce determină o combustie mai rapidă şi mai intensă a albuminelor protoplasmatice în toate celulele organismului, sau o tumoră malignă.

În mod firesc, se poate avea o combinaţie de tuberculoză evolutivă cu insuficienţă renală. În acest caz se găseşte şi o diminuare a eliminării de NaCl (de la 4 la 5 – 6 gr./l).

Eliminarea Ca²⁺

O asemenea eliminare este în mod normal de 180mg/l. Dacă aceasta e scăzută la 100 mg/l, trebuie să ne gândim la:

a) la adulţi: reumatism cronic hipertrofic; spondiloză rizomelică; boala lui Paget; sclerodermie;

b) la copii: la mongolism.

Dacă în schimb există un exces de calciu în urină, trebuie să ne gândim :

c) la adulţi: la osteomalacie; la reumatism cronic hipotrofic (osteoporoză);

d) la copii: la rahitism tardiv. În aceste forme se găseşte o eliminare a calciului de 300 şi chiar 600 mg/zi. Acest exces de eliminare ar putea provoca obstrucţia tubilor contorţi, blocaţi de nisip sau de calculi.

Dacă ne dăm seama de multiplicitatea datelor şi de precizările pe care ni le-a dat o bună analiză a urinei, bine interpretată, putem să botezăm această metodă de investigaţie „stetoscop renal” – mult superioară citoscopiei.

Pentru a avea o analiză care să ofere o măsurare exactă a cantităţii diverselor elemente eliminate în decursul unei zile, este indispensabil:

- urina emisă în timpul unei perioade de 24 h. În acest scop, se începe prin a arunca prima urină emisă, şi începând cu acest moment se recoltează toate emisiile succesive, până la cele ale zilei următoare. Se notează volumul total recoltat şi se examinează urinile, cu toate caracterele indicate:

Reacţie (pH)

Densitate

Albumină

Zahăr (Glucoză)

Uree

Acid uric

NaCl

Fosfaţi

Amoniac

Urobilină

Corpi cetonici

Săruri biliare

Hematii

Leucocite

Celule renale

Cilindrii

Calciu

Se poate adăuga la anamneză:

preferinţele pentru un gust: dulce, sărat, acru, amar, picant

- dulce: un temperament flegmatic

- amar: temperament puternic

- acru: pacient anemic

- sărat: temperament sanguin (hepatic)

- picant: sanguin (se transformă în foc, căldură – ceea ce creşte elementul Yang)

(un mare Yang necesită un mare Yin – pacientul bea multă apă).

Evaluare: 3.5/5 (6 voturi)

EXAMENUL CLINIC AL BOLNAVULUI BY MARIO MICHELANGELO STROMILLO

Respiraţia – Circulaţia – Asimilaţia – Eliminarea

Arhiva fisiere